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詹積富:三明醫改如何做到三醫聯動

導語:三明市首先理順了領導體制,將涉及醫療、醫保、醫藥等領域的事情歸由一人管理,打破多頭共管的局面,真正做到三醫聯動。


福建省三明市是全國首個在所有公立醫院進行綜合改革的地級市,在今年中央深改組第21次會議上,習總書記聽取了三明醫改情況匯報并予充分肯定。


兩會期間,最火的詞莫過于“醫改”,而談到醫改,避不開的一個詞就是“三明醫改模式”。國務院近期做出決定,選擇部分醫改試點省份推廣三明經驗和做法!叭麽t改模式”到底好在哪里呢?先看看下面這一組數據吧:


12997萬:這個數字是2015年三明市職工醫保統籌基金當期結余的數字,而在2011年,這個數字是負20800多萬元。三明醫改不僅扭轉了收不抵支的局面,醫;鹂沙掷m性增強。


25.74%:這是2015年三明市藥品占比數字,達到國務院醫改意見提出藥占比下降到30%以下的標準。藥占比通俗來講就是病人看病的過程中,買藥的花費占總花費的比例。2011年,三明全市的藥占比是46.77%,藥品費用為9億。


148元:老百姓醫療費用大幅下降,全市22家縣級以上醫院住院平均費用僅為5174.3元,平均住院天數8.34天,藥占比為25.74%,門診平均費用僅為147.94元。


50%:三明市實行了醫生目標年薪制,參照國際上醫生收入一般為社會平均收入3~5倍的慣例。在工資總額下,向一線人員傾斜,醫生、護士和行政后勤團隊分別占50%、40%和10%。


這些閃亮的醫改成績單,不得不讓人驚嘆:三明醫改成功地實現了患者、醫生、醫院、政府的“多贏”!但這種“多贏”并不是被所有人都認可,三明醫改模式面臨肯定與質疑。今天我們就帶著這些疑問和不同的聲音采訪了福建三明市委常委、宣傳部長、市醫改領導小組組長詹積富,一起看看他是如何解讀這些質疑的!


詹積富是三明市委常委、宣傳部長、市醫改領導小組組長,是三明醫改的領軍人物。


按照三明市政府領導分工的傳統做法,教科文衛與社會保障及社會救助分別由兩位市領導分管,具體的管理職能則分散到衛生局、人事局、發改委和財政局等。改革開始后,三明將有關“三醫”的政府職能部門都集中歸口給了時任副市長的詹積富分管,給予充分授權,具體事務上其他領導都不干預。三明市醫改領導小組出臺的90多份文件,全部由他一人簽發。


一問:政府主導醫改是否有違背“簡政放權”的方針?


有人認為,三明醫改是通過強勢政府、鐵腕改革來解決,并不是通過市場化來解決的。三明醫改模式對于當前醫療問題——醫療市場壟斷、醫生不能自由執業、醫療服務可靠性差等問題,并不能解決,甚至政府強力推進的改革導致政府擴權,在市場開放等問題上會開倒車。而這與國家提倡的“簡政放權”相違背。


在詹積富看來,“三明醫改中政府是從為老百姓提供基本醫療保障的目標出發,而非強權政策,這與習總書記說的政府要承擔領導改革的責任,提供保障責任是統一的。


政府是為人民服務的,而且政府本身必須承擔一定的保障責任,比如,為老百姓提供基本的教育、基本的公共安全保障,基本的醫療保障,甚至是基本的住房保障等。


都說醫改難,難在哪里?難在九龍治水。各部門之間利益難以打破,互相推諉。所以,三明醫改的第一步就是制度改革。詹積富強調,“三明市首先理順了領導體制,將涉及醫療、醫保、醫藥等領域的事情歸由一人管理,打破多頭共管的局面,真正做到三醫聯動。然后,理順政府部門與公立醫院之間的權責。政府部門應該將醫院圍墻內的權力交還給院長,由政府承擔的責任,政府必須擔起來!


“三明醫改是以公立醫院為主體,不能完全走市場路線,那么老百姓的看病費用或許更高。而政府引導醫改在這里起到的是保障作用和功能,為老百姓提供基礎醫療保障。因為醫療醫藥是個特殊行業,醫患關系是性命相托的關系,所以,不是簡單的商品買賣,不能按市場路線走,要保持公立醫院的公益性。


據詹積富介紹,三明市公立醫院的基本建設和設備購置、重點學科發展、公共衛生服務的投入均由政府負責。對改革前的公立醫院歷史債務問題,經調查后,統一納入政府性債務統一管理。


而對于公立醫院的人事任命、日常運營等事宜,詹積富認為應該歸還給公立醫院,政府在其中可以發揮管理與監督功能。三明市將醫改工作納入各級政府績效考核,建立了院長績效評價體系。政府積極承擔相應職責,而公立醫院則可以回歸公益性。


當然,在公立醫院改革的內部,比如醫生薪酬制度、藥品采購,我們都是放手給市場的,根據市場供需關系來定價!闭卜e富介紹道。


二問:很多醫護因年薪制分配不公平、打消積極性而流失?


對于網上流傳的三明市醫護人員流失嚴重、醫生抱怨薪酬制度不公平等情況,詹積富自信地說:“2011年三明醫改前,22家公立醫院工資總額是3.8億元,人均是4萬元左右,而2015年醫生工資總額是8.95億,平均工資近9萬元,這個工資可能跟北京、上海沒辦法比,但是對三明當地來說,已經是有很大變化了。


其實醫護人員的流動很正常,也是一直都存在的問題,有這種擔憂是正常的,但我可以肯定得說,三明醫改之后,流入的醫生遠多于流失的醫生。我這里有一個詳細的數據,從2013年至2015年,三明市直醫療衛生單位人才流失共計96人,而這三年里,分別招聘進來502人、421人和406人,共計1329人,這些流入的人才數字就是一個很好的說明!


醫生薪酬制度改革是醫改的重要一環,因為醫院的主體是醫務人員,如果無法保障他們的薪酬待遇,又如何能調動他們的積極性?


“醫改需要建立新機制,建立有激勵、有約束的公益性運行機制,使控制成本、提高質量、改善服務成為公立醫院院長和醫務人員的內在動力,從根本上解決醫務人員的激勵問題!闭卜e富說。


因此,三明市推行院長、醫務人員目標年薪制,院長年薪由財政撥付,不與醫院收入掛鉤。對院長,主要考核次均費用、藥占比、住院率等體現辦院方向的指標,醫務人員則考核工作量、醫德醫風。


“以前公立醫院院長的權利太大,基本上一個人說了算,購買醫療器械拿回扣,灰色收入很多,但下面的醫生薪水都是與科室創收相關,只有多開藥多做檢查增加科室收入,才能多拿獎金,拿藥品回扣等等,這就讓醫生失去了看病的本質,比如現在的醫生動不動就開抗生素,動不動就打吊瓶,出現了多少的抗生素耐藥?這些都是非?膳碌!


“現在通過取消藥品加成、整頓用藥秩序和增加醫務人員合法收入,扭轉了醫務人員激勵機制,F在讓醫生以前的灰色收入變成陽光工資,工資略有增長,就能讓醫生一心看病,回歸看病角色!闭卜e富介紹,現在醫院的收入與醫生薪酬無關,醫生薪水實行工分制,不同崗位工分數不一樣,可以縮小各科室的薪水差距。這是按照市場機制來做的。


三問:患者買不到廉價藥,是藥品限價采購帶來的副作用?


在三明醫改的成績單上,我們看到患者的醫療費用明顯降低,按理說,患者應該是最滿意的一方,但是由于藥品限價采購,事實上很多常用的好藥并不能在醫院買到,因此,患者也存在很多抱怨。


說起藥價改革,詹積富認為,藥品回扣問題不單純是藥品加成的問題,實質上應該是藥品流通領域的問題!90年代的時候,藥品交易費頂多是一條毛巾、一件小家電;現在,藥品流通領域充滿了違法行為!闭卜e富強調,由于可以過票、洗錢,滋生出了藥品灰色收入的空間。


對于廉價藥的斷供和缺失,詹積富認為,其實廉價藥的缺失并不是現在才有的,是一直都有,也并不是因為廉價才消失,而是因為藥品質量與價格相關系數低于0.5,醫藥代表覺得沒有利潤可圖,也不積極推銷。


此外,很多廉價藥醫生無回扣可拿,所以在醫生處方中開出較少,導致市場銷售量很低,藥企批量生產后浪費量很大,所以,廉價藥逐漸消失,醫生都去開高價藥了。


三明醫改很重要的一環就是打破以藥養醫的格局,撬動藥品灰色利益鏈條,降低虛高的藥價。


“之所以藥品水分那么多,是因為藥品招標采購過程中大多是藥代公司,并不是直接跟藥企公司對接,醫藥代表在中間中轉的利潤非常大,他們還要給醫生藥品回扣,讓醫生無法專心治病,亂開高價藥;而藥企生產的一些廉價藥以出廠價給他們,利潤空間很低,藥代也不愿意多推廣,醫生拿的回扣少,也不愿意開這類藥,所以,廉價藥越來越少。做藥代的這些人都是有醫學背景的,擠占他們的利潤空間,讓他們無利潤可圖,讓這個行業凈化,甚至消失,或許能讓這些人回歸醫生職位!闭卜e富坦言。


四問:有藥企對于三明醫改中的藥品限價采購怨聲載道,甚至放棄三明市場?


三明醫改領導小組組長詹積富認為:“改革是整個利益的調整,這是非常困難的”,“醫改難的不是投入,不是方案,而是決心”。


三明醫改究竟動了誰的奶酪?這其中既有衛生部門與人社部門爭奪醫保管理權力的持久戰,也有要醫藥定價權的戰爭,同時還觸動了醫藥公司、醫生灰色收入等多重利益。


三明要做的就是擠掉這中間的水分。所以,三明想出了藥品限價采購的做法。改革后,醫藥費用得到有效控制,醫藥總費用從2006年-2011年年均19.4%的增長速度,下降到了8.7%,次均門(診)費用增長5.89%,低于全國17.8%平均增速。出院者平均醫藥費用實現負增長,實現了總藥品費和次均藥品費雙降。


這樣大刀闊斧的改革藥價,擠占藥品利潤空間,使得一些藥商有意繞開三明市場,造成部分藥品無藥可配。三明市醫管中心數據顯示,有54種藥在2015年第一季度缺貨無法配送的情況超過20次。有的藥商還利用各種關系給政府施加壓力。


詹積富對此很無奈,“如果在福建降價,其他省份必然也會來壓低價格。醫藥代表為了維護全國的高價,不會輕易在福建省降價!闭卜e富說,三明的用藥費僅占福建全省的3.28%,而福建只占全國的3.25%,因此對藥商而言,三明是一個可以放棄的市場,甚至福建市場也可以放棄。


因此,詹積富希望能夠有更多城市聯合三明一起,做藥品限價采購,目前,已經有烏海、寧波、玉溪、珠海等四個城市參與其中,只有這樣才能形成較大的市場,舉全國之力去議價,才能真正降低藥品價格,才能真正讓老百姓受益。


記者手記——


不得不承認,在三明市食品藥品監督管理局干了十年,再來做醫改領導小組組長,詹積富的確是個很合適的人選,也是一個非常有魄力和魅力的人。


在記者采訪的兩個小時里,他一直保持著激情,詳細介紹三明醫改的各種成果,用他的話來說:“醫改是一場沒有硝煙的戰爭,必須要天時地利人和,也就是你想干、會干,還要領導要求你干!”


對于“三明醫改模式”是否可復制?詹積富表示這絕對不會成為孤島,也不應該成為孤島。他認為公立醫院與院長是操作者,制度與規矩是政府定的,如果這個沒改,醫院與院長只能在舊的路上走。所以,改革最重要的是頂層設計,三醫聯動,管辦分開。


反對意見似乎也很充分。中國社會科學院經濟研究所微觀經濟研究室主任朱恒鵬教授就認為,三明醫改不可復制的理由中,首當其沖就是詹積富是不可復制的。


詹積富在三明醫改中扮演了不可或缺的角色。他做的事情,有兩個方面最重要:一是把“改政府”作為醫改的第一步,將衛生人社統一管理;二是在“三醫聯動”改革中,劍指藥品價格。


如果三明模式在全國推廣,還會出現第二個“詹積富”嗎?


作者:沙瓊


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