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零差率,腫瘤醫院年損失過億,日子難過!

自1954年開始,中國對公立醫療機構用藥實行順加15%的差價率作價政策


在2014年各級公立醫院收入中,包含中藥和西藥的藥品收入占到38%左右


“我們往往干一件事太投入的時候,忘了干這事的初衷”,北京朝陽醫院執行院長、黨委副書記陳勇近日在某論壇上反思當下公立醫院藥品“零差率”改革時問,“零差率”改革的目標究竟是為了什么?


他說的零差率改革,是指公立醫院藥房按藥品購進價格實行零差率銷售的政策,而此前多年,醫院藥品普遍加成銷售。國家政策曾允許公立醫院藥品可加價至多15%銷售,以彌補政府對公立醫院的投入不足。


藥品加成一直是公立醫院收入的一個重要組成,零差率之后,按照理想的改革方案,收入憑空切掉的一塊,應該通過提高醫療服務價格及財政補助來填補,實現“騰籠換鳥”。


然而,醫療服務定價改革遲遲不動,財政補助亦到位不了。隨著零差率改革的2017年大限逼近,公立醫院普遍發現利益調整的艱難。


以藥養醫:公立醫院維持運轉之道


2012年9月1日,一早到北京朝陽醫院看病的人發現,藥品加成和掛號費取消了,取而代之的是一項新增的醫事服務費。


原先5-14元的掛號費一下變成42-100元的醫事服務費,這讓一些患者無法接受。然而,負擔沒有因此加重,反而減輕了。原因在于醫院藥品加成取消,開大處方的動力沒了。


和朝陽醫院一樣,當年北京共有5家醫院試點醫藥分開,通過新設“醫事服務費”,實現騰籠換鳥。


改革之前,公立醫院收入渠道有三:財政撥款、醫療服務項目(診療、手術等)收費和藥品(包括耗材)加成,其中藥品占據大頭。


政府在醫院運營當中的財政撥款雖然一直在增加,但其實只占很小一部分,“不超過20%”,北京一位三甲醫院院長說,公立醫院80%的運營資金并非來自財政撥款。


在《中國衛生和計劃生育統計年鑒》中,南都記者發現2014年平均每所公立醫院,財政補助收入僅占7.7%,其中三級醫院占比更低,只占6.2%,二級醫院占9.7%,最高的一級醫院占比最多也只有15.2%.這也證實了上述醫院院長的說法。


第二個渠道是醫療服務收費。醫療服務本應體現醫護工作價值,但目前的收費定價標準依舊留在計劃經濟時代,也無法體現醫護工作的風險因素和技術含量。


上海交通大學附屬仁濟醫院院長李衛平舉例,做一場腦干腫瘤切除術,需要4個醫生在顯微鏡下操作近10個小時,屬難度和風險系數最高的四級手術,但按上海標準收費只有5000元。


一些地方雖然對服務定價有過微調,但卻“遠遠沒有到位”,陳勇說,不少醫療服務項目收費都是低于成本。


于是,在人力等成本不斷增長的壓力面前,“以藥補醫”就成了公立醫院維持運轉的“華山一條道”:要么多賣藥開大處方,要么賣貴藥。因為加成率是固定的,藥越貴,加成收入越高。


原衛生部部長陳竺曾在《求是》撰文介紹,自1954年開始,中國對公立醫療機構用藥實行順加15%的差價率作價的政策。改革開放之后,市場化改革方向讓公立醫院越來越依賴藥品加成。


從《統計年鑒》公布數字看,在2014年各級公立醫院收入中,包含中藥和西藥的藥品收入占到38%左右。


“醫院與廠商形成了利益共同體,而不是與患者”,北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立也在接受采訪時表示。


因而,砍掉藥品加成,也成為2009年新醫改中動作最大的改革。公立醫院在對自己進行一場癌癥切除手術。


“用服務費平移藥品加成,被逼的”


“要改革藥品加成政策,實行藥品零差率銷售”,2009年中共中央、國務院發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確目標。


陳勇也是這場“手術”的操刀人。他既是朝陽醫院的負責人,背負著醫院運營的壓力,同時也參與了2012年北京醫院藥品“零差率”改革政策的制定。


按照改革意見,這場“手術”的“預后”要通過適當提高服務收費和政府補貼這兩道閘門,伴隨醫保支付銜接,從而在一定程度上解決取消藥品加成后公立醫院收入減少的問題。


2011年北京醞釀醫改,動刀的切入口依然是藥。按照最初設想,北京也要調整手術、護理、診療等一批醫療服務價格,測算量相當之大,但報告完成之后卻沒有得到批準。


為推進改革,政策制定者想了另一個辦法。2009年改革意見曾明確說,可以“通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革”。作為一種過渡辦法,可以設立藥事服務費來完成藥品加成的平移。


測算下來,按照2011年的水平,平均每個患者要收50-60元的藥事服務費,才能平移。這個方案交上去,領導給的意見是,“這邊跟老百姓說取消藥品加成,那邊收藥事服務費,顯然換湯不換藥”。于是,這個方案也被否。


之后,第三個方案獲得原則同意,那就是把“藥事服務費”改為“醫事服務費”,就是“醫院政策性虧損的那點事兒都在里頭了”。但若收了醫事服務費,再收掛號費和診療費就顯得有重復收費之嫌,于是將后二者一起并入醫事服務費。


“北京用醫事服務費來平移藥品,是被逼的,不是我們的主動選擇”,陳勇回憶這段歷史,直言“改革有多難”,原本應該通過一攬子醫療服務價格調整來平移,而北京改革模式只靠“漲了一個價格”,也就是傳統的掛號費、診療費。


用這種方法,北京五家醫院試點至今,已三年多,“應該說平移是成功的”,陳勇說,藥品加成減少的收入,靠醫事服務費可以完全平移,而且我們五家醫院都多少有些盈余。


朝陽醫院成功取消藥品加成,患者普遍說“朝陽醫院不宰人”,醫院還能盈余不少,這些讓陳勇很驕傲,也引來圓桌討論中很多艷羨。


南都記者了解到,朝陽醫院從改革之初的藥占比(藥品收入占醫院總收入比重)達53%,降低到35%.而醫保卻可以從當初年度超支6%的不夠花,到改革后最多的一年結余18%的總額預付醫保資金。


腫瘤醫院或年損失上億,誰來補?


今年,北京將在600多家公立醫院全面推開醫藥分開,取消藥品加成。天津等地亦有此計劃。


五家公立醫院的成功平移,卻沒有換來其他醫院管理者的信心。特別是?颇[瘤醫院,更是在改革前夕如坐針氈。


中國醫學科學院腫瘤醫院是國家腫瘤臨床醫學研究中心。該院醫務處副處長邱亭林坦言困惑很多,一方面作為國家級?漆t院,醫科院腫瘤醫院門診量遠不及綜合性三甲醫院。


這意味著,該院將很難用體現門診量的醫事服務費來實現平移。2015年該院門診量76萬,北醫三院的門診量則達391萬。


另外,腫瘤醫院的內科病人很多,用藥費用本來就特別高。


遼寧省腫瘤醫院院長樸浩哲說,連續三年的分析,該院藥占比穩定在50%左右,取消藥品加成后,將丟失上億元的純收入。


江蘇2015年底也推開藥品零差率改革,要求控制藥占比。南京軍區總醫院副院長楊國斌說,腫瘤科醫生常反映,藥占比指標不合理,腫瘤科用藥較多,“不讓我用藥怎么辦?”


據了解,腫瘤醫院比較“賺錢”的是放射科,但內科仍然是重要治療手段。南京軍區總醫院改革后一年收入可能少2個億。


北大腫瘤醫院醫務處邢沫也告訴南都記者,收入減少在七八千萬。醫科院腫瘤醫院也做過測算,零差率改革將使之少收入1.2億元。


南都記者了解到,遼寧幾家醫改試點公立醫院已經取消藥品加成,但走的是政府補貼方式,然而“補貼卻到不了位”。多家公立醫院管理者認為,醫療服務價格調整才是補償機制的正途,然而調整卻遲遲不來。


江蘇、浙江、四川等一些地方城市和縣級公立醫院在取消藥品加成同時,提出“價格補償70%、財政補助20%、醫院消化10%”的辦法,但不少醫院對此并不買賬。


在陳勇看來,取消藥品加成只是改革第一步,最終目的是建立公立醫院合理補償機制!拔覀冎桓闪饲鞍虢,后半截應該繼續干!”


然而,朝陽醫院等引領北京醫改模式能走多遠,依然不被看好。有人擔心,隨著分級診療推進,三甲醫院的門診量大大減少,下放到二級甚至基層社區衛生服務中心后,依靠醫事服務費還能否維持?


就連陳勇自己也有點擔心。取消藥品加成,設立醫事服務費,按照當年測算的情況是完成平移,但是醫院的運營成本在逐年上漲,而醫事服務費不是隨之而漲,因此也就失去騰挪空間!叭绻t療服務價格調整不跟上,醫藥分開按北京模式也難以持續!标愑抡f。


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